导读：青年女性，右胁下胀痛，伴恶心呕吐，食欲不振，大便干结，舌质红苔黄腻，辨为肝胆湿热证，治宜和解少阳，通腑泄热，方选大柴胡汤加减。
壹
医案分享
娄某，女，25岁，年12月14日初诊。
主诉：右胁下胀痛4天。
现病史：患者4天前无明显诱因下出现右胁下胀痛，伴恶心呕吐多次，吐胃内容物，量少，外院就诊考虑胆囊炎，予解痉护胃（具体用药不详）等治疗后症状仍有反复，遂来就诊。
刻下：精神不振，右胁下胀痛，伴腹胀、恶心，无呕吐，无发热恶寒，食欲不振，夜寐欠安，大便偏干，2-3日一行，舌红苔黄腻，脉沉。形体稍胖，自诉身高cm，体重85kg，BMI指数约30.1kg/㎡。
查体：腹部胀满，按之柔韧有力，胆区局部压痛（+）。
辅助检查：（-12-10医院）肝胆胰脾超声：胆囊多发结石，胆囊炎。
既往史：有慢性胆囊炎病史，否认其他慢性疾病病史。
贰
辨证论治
中医诊断：胁痛-肝胆湿热证
中医治则：和解少阳，疏肝利胆，通腑泄热
方药：大柴胡汤加减
北柴胡6g，大黄5g，枳实20g，黄芩6g，半夏15g，炒白芍20g，生姜20g，吴茱萸6g，泽泻12g，川楝子10g，元胡10g，乌药10g，百合20g，共7贴，日一剂，分两次，温服。
另嘱口服熊去氧胆酸片0.25g一日两次；奥美拉唑肠溶胶囊20mg一日两次。
-12-22二诊：诉服药后胁痛、腹胀不适好转，昨日夜间自觉发热，自服布洛芬后呕吐1次，吐胃内容物。何师守方加木香6g，桑白皮12g，炒鸡内金20g，炒麦芽20g，炙甘草6g，减量枳实为15g，半夏为12g。继服7贴。
-12-29三诊：诉呕吐无再发，大便转畅，近日凌晨自觉烘热，白日不热，舌红苔稍黄腻。何师守方去川楝子、元胡、百合，加枳实20g，青蒿15g，知母15g，丹皮20g。继服7贴。随诊1月，诸症悉除。
叁
按语
《伤寒论》第条提及“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，第条言“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。由此可窥，仲景之大柴胡汤可用于反复发热、汗出不畅，伴腹满拘急、腹痛呕吐、或秘或泻等消化系统症状而表现若为实热者。
患者年轻女性，体格壮实，腹部充实，按压有力，病性属实。胁肋部为少阳循经之处，少阳枢机不利则痛；恶心呕吐、便秘可视为阳明腑实证。肝胆湿热，令脾胃失和，胃气上逆，故见纳差、恶心呕吐；胃气凝结，化热化燥，故见舌红苔黄腻。总体当属少阳阳明合病，湿热为邪，方选大柴胡汤加减。又因患者以胁痛、呕吐为主，发热不著，故重取枳实、芍药等分，行滞化积而止痛；半夏和胃降逆，与生姜共治呕逆不止；中量取柴胡疏肝，配以黄芩和解清热，泻少阳之邪；大黄攻下积滞，内泻阳明热结，通畅气机；川楝子、元胡合用，助行气活血止痛，疏肝泄热之效；少佐辛热之吴茱萸，辛开肝郁，苦降胃逆，乌药利气而疏邪逆，二药使泻火而不凉遏，苦寒而不伤胃；泽泻渗湿泄热，导肝胆湿热从水道去；百合清心安神。诸药合用，可和解少阳、内泻热结，使少阳阳明之邪得以分解。
后患者胁痛呕吐等证好转，又见烘热，发有定时，何师考虑其病程渐长，阴液耗伤，少阳余邪伏于阴分，夜间阳气入阴助长邪热，阴不制阳，故有身热，加滋阴清热药物与清泄实热并举，令余邪尽除！
往期推荐
何迎春临证医案分享——反复感冒头痛案
何迎春临证医案分享——肢体沉重案
何迎春临证医案分享——甲状腺功能减退案
何迎春临证医案分享——经期头痛案
何迎春临证医案分享——失眠案
何迎春临证医案分享——头痛案
何迎春临证医案分享——肩颈疼痛案
何迎春临证医案分享——胃中嘈杂案
何迎春临证经验—鼻衄案
何迎春临证经验—盗汗案
用药注意事项及门诊预约方式
力匕
医
师
简
介
阝勹
何迎春，主任中医师，二级教授，浙江省中青年名中医指导老师，第二批全国优秀中医临床研修人才。先后师从国医大师朱良春、陈绍宏，全国名中医连建伟等名医大家。中华中医药学会脑病分会常务委员，浙江省中医药学会脑病分会、老年病学分会副主委，杭州市中医药协会老年分会主任委员。
从事中医临床40年，擅长治疗心脑血管病、失眠、慢性疲劳综合征、胃炎、呼吸系统疾病、甲状腺结节、乳腺结节、更年期综合征、月经不调、肿瘤术后调理、各种疑难杂症等病的诊治，对亚健康人群的治疗及膏方调理有丰富的经验。
廴匚
厶
何迎春出诊安排
每周一下午：医院丁桥院区门诊二楼B区名医馆
每周二、三上午：医院武林院区门诊六楼名医馆
每周四上午：广兴堂国医馆（凤起路与新华路交界双眼井巷2号）
撰稿｜黄骏莉
排版｜黄骏莉
审核｜何迎春
长按
