肺超声
肺滑动征肺点B线和肺脉在气胸的诊断
肺点是一个基本的超声征象，对确认气胸具有高度特异性，另外两个等价的体征对气胸的诊断也有很高的特异性：液点（hydro-point）和心点（heart-point）体征。然而，一些正常的生理条件可能被误诊为假肺点。定义真正肺点的必要条件是缺少肺滑动，缺少胸膜下实质超声信号(B线或实变)，肺点作为前述区域和滑动肺(或如胸腔积液在液气胸中)之间的接触点。事实上，代表扩张肺和横膈膜之间以及扩张肺和心脏之间间期的一些类似超声模式可能会被误诊为假肺点，特别是当用高频探头观察时，有时会导致操作者得出错误的结论。
图1上图液点hydro-point左下图双肺点右下图心点heart-point图片来源本文参考文献
一些复杂的情况常在肺大泡的患者中遇到。这些患者通常具有结构性肺实质改变，如基础有慢性阻塞性肺疾病，这些改变有时有发生继发性气胸的风险。因此，气胸的鉴别诊断可能至关重要。在这种情况下，有时在大的肺大泡中也可以观察到规则的肺滑动，但观察起来有些困难。然而，胸膜粘连的存在通常会妨碍呼吸运动的可视化并且可能导致错误的解释。在稳定的患者中，不滑动不应该被认为足以最终确定气胸的诊断依据。尤其是在患有复杂肺部疾病(大气泡和粘连)的患者中，可能需要进行更详细的胸部CT研究。纵隔气肿可能模仿左侧气胸，在胸部超声检查中产生空气伪影，甚至模糊正常的胸骨旁和心尖超声心动图视图。通常需要与胸部x光或计算机断层扫描CT来确认诊断并排除气胸。
虽然不滑动的错误模式可能导致气胸的误诊，但有时超声下肺图像的呼吸或心脏运动可能被误解为错误的肺滑动。甚至胸骨旁区域的肋间动脉或胸内动脉的搏动也可能模拟假肺脉冲，从而导致操作者误诊为气胸的缺失。类似地，在一些复杂病例中因为胸膜的磨损，由于多个隔膜仍然将肺连接到胸壁，所以可以观察到的B线可能会导致错误地排除这种情况。
错误解读
没有滑动或假肺点的误诊可能导致不必要的胸腔引流。此外，在可疑的情况下，如果选取其他不必要的诊断成像方法，可能会产生更高的成本和辐射的暴露。在假滑动征、假脉搏征或多隔的情况下，气胸的诊断可能会被危险地延迟甚至错过。
如何避免这些错误
使用一套标准来定义气胸，结合四个基本体征:肺滑动消失、实质体征消失(B线和实变)、肺脉搏消失，并寻找肺点以最终确认。最后，如果患者有肺大泡病史或以前有磨损胸膜粘连的情况，将超声图像与以前的图像(如果有的话)相关联，如果病情稳定，则通过胸部CT诊断气胸。在复杂的病例中，如继发性气胸、复发、术后气胸和外伤，复杂的情况下气胸应始终被认为是很有可能的，并促使管床医生仔细扫描整个胸部，以提高肺部超声的准确性。
镜面伪像VS肺实变
镜面伪影是由超声波束撞击高反射表面(如光阑)导致的假图像的重复。最常见的是在右侧，这个伪像可以通过重复横膈膜上的肝组织模式来模拟肺实变
图3a镜像伪影(M)，显示出与肝脏相似的组织样图案；箭头:膈肌。b肺实变显示了一个独特的是组织样的模式，超声空气支气管征和胸腔积液(星号)；箭头膈肌，Sp脾
错误解读
这种误诊可能会导致更高的成本和不良反应，因为不必要的抗生素适应症以及的胸部x光或电脑断层扫描CT。
如何避免这些错误
随着临床图像的整合，观察肝脏或脾脏的相同组织模式通常足以控制这种伪影。在镜像伪影中不会观察到伴随肺实变和空气或液体支气管充气征的胸腔积液的存在，因此可能有助于区分真正的肺部疾病。
腹部超声
腹水VS胃
对腹水进行识别建议在首次评估创伤患者以及出现腹部疾病和休克的患者时进行，当在左冠状超声视图中评估腹部时，横膈膜下出现的完整胃可能模拟腹膜腔的状况。在其他情况下，胃甚至可能出现在腹壁下视图中，并可能模拟腹部液体聚集。根据胃内容物(液体、空气、食物)，胃的超声表现可能有所不同，从简单的无回声液体到不均匀的超声形式。
图4a从左冠状位观察胃。注意里面的液体含量和回声(气泡)；箭头膈肌；b从上腹部视图观察胃的图像c观察到胃管，证实是胃(白色箭头)。
错误解读
对假腹水的误诊可能导致不适当的超声引导穿刺和随后的腹腔内器官损伤(即脾、膈肌和胃穿孔)，并最终累及胸膜间隙导致气胸。此外，证实性的CT可能会导致更高的成本和不适当的照射。最终，这种误解可能导致剖腹手术，从而增加手术风险。
如何避免这些错误
首先，考虑饱腹的可能性是很重要的，因为它在大多数非禁食患者以及胃肠道排空表现延迟症患者中是可见的，这是危重患者的常见情况。在可疑的情况下，当患者能够服用口服液体时，鉴别诊断要点在于观察在要求患者喝水后有无气泡出去。在无意识患者或极端紧急情况下，例如不明原因败血症的术后腹部患者或外伤患者，可通过使用鼻胃管或经口胃管并评估胃引流操作后图像是否仍然存在来实现。
此外，在操作过程中，超声波也可以可视化观察胃管向下到达胃的过程，从而确认在器官中的位置。
胆囊扩张，胆囊壁增厚，急性胆囊炎
急性胆囊炎的超声诊断标准是胆囊扩张、壁增厚、胆汁淤积和结石(结石类型)、胆囊周围液体和超声扫描墨菲征。胆囊扩张和壁增厚虽然是重要的体征，但单独考虑时并不特异性的诊断急性胆囊炎。例如，在患有全身水肿(如心力衰竭、先兆子痫或肾衰竭)的患者中，通常观察到胆囊壁增厚。在不禁食的患者中，胆囊生理上收缩可能显示出增厚的壁。在存在增厚的壁、胆囊周围液体和胆汁淤积，但没有清晰可见的胆结石的情况下，脓毒性休克期间的急性胆囊炎可被误诊。
图5严重心力衰竭、肝肿大和腹水患者的胆囊壁增厚短轴(a)和长轴(b)切面
错误解读
这种误诊如扩大抗生素的适应症可能导致更高的成本和副作用，最终可能导致胆囊切除术或胆囊切开术，从而带来不必要的手术风险。
如何避免这些错误
将超声检查结果整合到患者的临床背景中至关重要，始终要考虑导致胆囊形态改变的常见潜在疾病(如心力衰竭)。在没有清晰可见的胆结石的情况下，胆囊炎的诊断应始终通过其他方法加以证实确认。
血管超声
红细胞叠联现象（Rouleaux）VS深静脉血栓
大多数深静脉血栓在下肢形成，使患者面临肺栓塞的风险。深静脉血栓形成的一个常见鉴别诊断是存在“红细胞叠联”，即位于静脉瓣上方的红细胞积聚，表现为血管内血流自发形成回声的现象。虽然细胞叠联是一个常见的发现，通常不会对临床产生影响，但需要强调的是，当出现近端静脉阻塞时，也可以经常观察到这种情况，因此必须排除更近端的深静脉血栓。
图6a静脉瓣膜(箭头)上方的细胞叠联现象。b远端压迫后，血液被挤压，叠连现象最终被清除。箭头静脉瓣膜。c正常的相态静脉波形，表明心脏和声穿透部位之间有不间断的血流。d不正常的非相位静脉流，表明心脏和声窗部位之间的血流减慢。
错误解读
仅基于rouleaux对深静脉血栓形成的误诊可能会导致更高的成本和不必要的副作用(出血)，这些副作用来自不必要的患者抗凝治疗。然而，根据环境、观察到的血管和患者情况，rouleaux(或淤泥征)有时会导致将近端阻塞的观察范围和可能性扩大。
心脏停搏期间下腔静脉内的淤泥征伴有电活动和左心腔高动力状态可能是提示急性右超负荷的征象。经彩色多普勒分析的不对称股静脉波形证实，股静脉中的相同征象可能是孤立性髂血栓的征象。
如何避免这些错误
与血栓形成的真实情况相反，形成rouleaux的静脉是可压缩的。此外，远端压迫在血栓不能释放的情况下挤压血液可以消除叠连现象。为了在出现rouleaux的情况下判断是否有近端静脉阻塞，操作者应寻找直接可视化的血栓或检查近端静脉的可压缩性。此外，使用频谱多普勒分析来评估两侧周围静脉的流速变化可能是有用的。不仅仅是观察低回声现象，特别是通过比较两侧获得的不对称波形，指示了心脏和声穿透部位之间停止的可能性，并诱导扩展超声静脉研究或使用更先进的成像技术进行确认。
◆◆结论◆◆危重病医师在超声检查实践中可能会遇到一些常见的误导性情况。遵循一定的技术和解释规则，可以提高床旁超声的准确性，避免危险误诊的可能性。必须记住，床旁超声并不能取代临床判断、体检或常识。概念验证必须始终以整体方式使用，以提高临床准确性和患者安全性。
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