这个肝占位有点复杂胆囊穿孔引起的肝脓肿

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病例介绍

患者男,71,因「乏力2月余,发现肝占位胆结石1月余」入院。

现病史:患者2月前无明显诱因下出现乏力,自诉背部紧绷感,偶见手脚麻木,无腹痛腹胀,头晕头痛,无畏寒发热等。

1医院就诊查B超提示肝内有病变(具体报告未见),胆结石,未行特殊治疗。

为求进一步诊治来我院就诊,查肝胆脾胰(彩超):肝占位、胆囊多发结石。

患者目前无腹痛腹胀、畏寒发热、无呕血黑便等不适,现为进一步治疗收入我科。

患者病来神清,精神差,胃纳差,睡眠差,大小便无殊,体重无明显增减。

既往史、个人史、家族史等无殊。

入院查体:神清,精神可,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈静脉无怒张,颈胸前未见蜘蛛痣,未见肝掌,气管居中,双肺呼吸音清,未及明显干湿性啰音,心律齐,未及病理性杂音,腹平软,无腹壁静脉曲张,肠鸣音无减弱亢进,移动性浊音阴性,无压痛,未及明显包块,肝脾肋下未触及,Murphy's征(-);双下肢无浮肿,神经系统查体阴性。

入院检查:肝功能AST/ALT:75/48U/L,TB/DB40/30umol/L;血常规WBC15.6*10E9//L,N%97.4%,HBg/L;AFP8.1ng/ml、Ca.5U/ml、CaU/ml;术前四项、凝血功能等无殊。

肺部CT平扫:两肺间质性炎症。附见:慢性胆囊炎,胆囊结石。

心脏彩色多普勒超声:1.主瓣退变伴钙化功能性二叶瓣考虑必要时TEE主瓣狭窄(轻度)伴关闭不全(中度)左室舒张功能减退三尖瓣轻度返流。

肝胆胰肿瘤及血管CTA:胆囊结石,胆囊壁增厚,肿瘤待排;肝内病灶,脓肿?。

肝胆MR平扫弥散+增强(3.0T):肝IV段异常信号早,胆囊壁弥漫性增厚伴腔内结石。

需考虑:1、慢性胆囊炎穿孔,肝脓肿形成?胆囊管结石,Mirriz综合征待排。2、胆囊肿瘤合并感染,肝脓肿形成?

增强CT

目前诊断:1、肝占位(肿瘤待排)2、胆囊多发结石(Mirriz综合症?)

遂进行肝部分切除术+胆囊切除术。

手术过程

术中见,肝脏质地可,正常大小,胆囊肿大、质硬,胆囊颈部结石并压迫胆总管,胆囊床穿孔并形成肝脓肿,胆总管无扩张,余腹腔未及明显异常,遂行上述手术。

切除部分肝脏及胆囊,术中冰冻示胆囊结石、慢性炎症,留置腹腔引流管一根,手术顺利,术中无并发症,术后送复苏室,标本送常规病理。

术后脓液培养肺炎克雷伯杆菌,予以消炎对症处理后于术后7天出院。

手术切除肝脓肿标本

讨论

胆囊穿孔是普外科常见的急腹症,胆囊穿孔后胆汁进入腹腔,因胆汁腐蚀性较强,往往引起明显的腹膜炎体征。

胆囊结石尤其是颈部结石是引起胆囊穿孔的常见原因,颈部结石引起胆汁流出不畅、胆囊内压力增高,继而导致胆囊穿孔。

本例也是胆囊颈部结石并压迫胆总管,故引起总胆红素升高、以直接胆红素为主。

另外,本例胆囊穿孔部位不在胆囊的游离面,穿孔位置位于胆囊颈部结石所在胆囊床,考虑结石反复摩擦胆囊壁引起。

穿孔后胆汁腐蚀肝脏并破入肝脏引起肝脓肿。故本例患者整个病程中没有腹痛等腹膜炎症状。

本例患者也没有发热,但仔细查看血常规发现血象高,中性粒细胞比例超过97%,仍是典型的感染血象。

本例患者胆囊结石、胆囊炎所致胆囊壁增厚、肝占位,结合肿瘤标志物AFP8.1ng/ml、Ca.5U/ml、CaU/ml等升高,病程中无发热、腹痛等典型腹膜炎体征,故术前与肝脏及胆囊肿瘤难以鉴别。

术中探查明确为胆囊结石穿孔所致肝脓肿。

本例患者无典型肝脓肿表现考虑院外消炎治疗有关,目前各个地区抗生素应用较积极、用的抗生素也比较高档。

导致肝脓肿没有典型的症状、体征,对诊断及鉴别诊断造成一定的难度。

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