成医院外科
腹腔镜下肠吻合（肠转流）术治疗糖尿病
★概述：
近月来医院外科成功完成1例腹腔镜下肠吻合（肠转流）术治疗2型糖尿。
10月完成的一台腹腔镜下肠吻合（肠转流）术治疗2型糖尿。患者邹某某,女,49岁，因“体检超声发现胆囊结石1-年，上腹部胀痛不适4+天”拟“1.慢性结石性胆囊炎2.2型糖尿病”于.10.13收住入院。既往史：发现糖尿病6+年，口服药物（具体不详）。查体：各项生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，舌质淡红,苔黄，脉弦。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，语颤正常，胸廓扩张度正常，叩清，双肺呼吸音正常，双肺未闻及干、湿性啰音，胸廓挤压试验阴性。心界正常，心音有力，心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满，无局部压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。辅助检查：超声：胆囊结石（充满型），脂肪肝。BMI23（体重49.8kg,身高cm），术前空腹胰岛素值10.83uU/ml(正常下限值为2.60uU/ml），空腹C--肽值0.88ng/ml(正常下限值为1.10ng/ml），糖尿病自身免疫抗体试验阴性；入院后完善相关检查，评估术前相关风险，术前胰岛素强化治疗，予以在气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜下肠吻合（肠转流）术+腹腔粘连松解术，术中见：顺行切除胆囊。胆囊床彻底止血。从蔡氏韧带向远端测量空肠60cm处肠壁缝线标记远近端。从回盲部向近端测量回肠cm处缝线标记远近端。提起标记线，使空肠近端对回肠远端，空肠远端对回肠近端。肠壁对系膜缘电钩切开肠壁，置入一次性镜下切割缝合器击发完成空回肠侧侧吻合。检查吻合口无出血，横行缝合关闭残端并浆肌层缝合加固。检查吻合口无狭窄及扭曲，吻合口长约4cm。缝合关闭系膜裂孔防止术后内疝发生。术中检测血糖手术开始时7.4mmol/L，手术结束时为9.8mmol/L。
术后管理：1.推荐：术后当天下地活动；
第1天喝水，流食；
第2天半流食，减少或停止输液。
2.出院：术后4-7天可出院。
3.随访：推荐 2、手术后，由于机体内环境的改善，患者的糖尿病并发症会逐渐康复，避免了糖尿病并发症引起的致残、致死状况的发生，患者的预期寿命大大延长。 3、术后患者摆脱终身服药打针,避免了药源性疾病的发生。治疗糖尿病的药物大都有肝肾功能损害和胃肠道反应，对身体有严重的损害，胰岛素应用不当，后果更是严重。 4、术后患者无需再控制饮食，营养摄入恢复均衡，而且体重会恢复到正常范围，将给患者生活上带来很多方便。 5、减轻了病人的经济负担。患者无需再终身服药打针，而且手术治疗后，糖尿病并发症不再出现。 6、胃肠转流术风险低，手术简便快捷，术后康复快。患者术后3天就可以进食，一个星期就可以出院。术后饮食、营养吸收不受影响。相比传统内科治疗，具有明显优势。
“手术适应症”
1、年龄≤70周岁。
2、病程≤15年（非单项否决项、可根据情况放宽）。
3、BMI≤32.5千克/平方米。
4、空腹胰岛素值≥正常下限值的1／2。
5、空腹C--肽值≥正常下限值的1／2。
6、糖尿病自身免疫抗体试验(LADA)均阴性。
7、无影响手术的严重并存症和并发症。
“手术禁忌症”
1、蜜月期以外的1型糖尿病。
2、BMI≥32.5千克/平方米。
3、胰岛素值≤正常下限值的1／4。
4、C--肽值≤正常下限值的1／4。
5、糖尿病自身免疫抗体试验多项阳性。
6、滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。
7、智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。
8、对手术预期不符合实际者。
9、不愿承担手术潜在并发症风险者。
10、不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。
11、全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。
“强调空腹C肽重要意义”
1.其绝对值大于正常低限的1/4—1/2：提示胰岛残存的数量分泌量。
2.与空腹血糖对照:前者高提示胰岛素抵抗，后者高提示高糖抑制。
3.与释放实验对照:糖负荷后无显著升高者，提示胰岛功能差。
4.对比胰岛素检测值，C肽受干扰少，可信度高。
参考：年龄（≤70岁），胖瘦（BMI≤32），
病程（≤15年），分型（LADA，蜜月期1型糖尿病，
妊娠型糖尿病）。
“术前准备”
除择期胃肠手术的常规检查外，强调以下检查：
1.出凝血问题：D二聚体（血栓），凝血酶原活动度（出血倾向）。
2.同型半胱氨酸：血管硬化斑的安全性。
3.糖尿病各类并发症：心，脑，肾，眼，胃肠，血管，神经，肢端，感染，脱发，性功能，酮性酸中毒。
4.糖化血红蛋白是判断疗效的重要指标。
“术中要点”
1.空肠长度：/20（HOMA-IR+1)cm。略算：40-cm.
HOMA-IR：胰岛素抵抗指数（空腹血糖*空腹胰岛素/22.5）正常值2.69
2.回肠长度：/10（BMI-19）。略算：55-cm.
3.空肠+回肠：大于cm.
4.吻合口：推荐3.5-6.0cm.
5.封闭系膜孔：大网膜填塞法，系膜对缝法，
荷包封闭法，奔驰标缝闭法。
“术后补液”
1.总量：ml-ml/d:胶体液1/3-1/2，晶体液1/2。2.控制血糖：胰岛素40-60U/盐水ml，8-12滴/分，控制血糖5-8mmol/L，不超过10mmol/d。3.补钾：术后当天及1-2天，补钾3-6g/d。4.不必补充营养制剂：氨基酸，脂肪乳，葡萄糖。5.抗生素：1个剂量麻醉时静脉输入，一般术后不再使用。有肠内容物溢出较多等污染情况，术后可继续使用抗生素。“术后恢复药物选择”
二甲双胍（格华止）为首选1.剂量：mg-mg/d.足量应用。2.疗程：全程。3.单药即可降低糖化血红蛋白2.0%，其它药物仅1-1.2%。4.可与其它降糖药物合用，以使糖化血红蛋白7以下。5.毒副作用：胃肠道反应和维生素B12缺乏。6.药理作用的4个方面：1)减少肝糖原的分解；2）减缓小肠吸收葡萄糖；3）增加肌肉组织摄取利用糖；4）全面改善肝，肌，脂肪，神经组织代谢（AMP依赖的蛋白激酶通路）“术后疗效评估”
“4个1/4”
第1个1/4：术后不用药随机血糖10mmol/L第2个1/4：术后1-2月需药物控制，之后不用药随机血糖10mmol/L
第3个1/4：术后1-2年需药物控制，之后不用药随机血糖10mmol/L
第4个1/4：血糖不达标，但糖尿病相关并发症发生明显下降，病人仍获益
大
美
医
者
恭
贺
新
春
手术专家
林明鉴
外科主任
副主任医师
本科学历，毕业于华西医科大学.
现为中华全科医师学会全国手术治疗2型糖尿病专业委员会”全国委员年参加工作以来一直从事外科临床工作。医院普外科进修学习，具有扎实的理论知识和外科临床经验，掌握甲状腺、乳腺、胸外、肝胆、胃肠、疝等疾病的诊断治疗及腹腔镜技术。首先在区内开展了腹腔镜小儿及成人腹股沟疝无张力修补术。擅长胃癌、结肠癌规范手术以及直肠癌保肛手术。曾在国家级及省级刊物上发表多篇医学论文。
成医院外科
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-（外科住院部）
编辑│彭成华
审稿│林明鉴
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