这系列笔记 篇推出的时候，就有同道看到手术记录单感慨说这台手术做得真够土豪。那么我们看的另外一台手术，就显得更土豪了。
这是一台左侧中心静脉狭窄的手术。具体的位置就是在左侧无名静脉即将汇入到上腔静脉的位置。在这样的手术当中，难度 的地方就是置入支架时的准确定位：如果伸入到上腔静脉的支架过长，可能会影响右侧无名静脉回流，导致新的问题。于是为了避免这样的情况发生，这台手术中使用了腔内血管超声（IVUS）进行定位。这也是我 次亲眼看到IVUS怎么工作的。
台湾是全民健保，某种程度上说，不用为钱担心的全民健保，为疾病的规范化诊疗提供了一定程度的保障。
但是在台湾，中心静脉狭窄置入支架的情况，健保是不支付的。IVUS所使用的超声探头是一次性的，健保同样也是不支付的。
IVUS的超声探头，花费不比支架便宜。
从患者心理角度出发，支架好歹是放到身体里面的，IVUS的探头就做一下检查，然后钱的影子都看不到就没了。
这个放在大陆，多半患者不会接受吧？
而且，如果医生再多说一下这个的好处，患者和家属的想法可能是：1.你是不是拿了什么好处？2.是不是你技术不行？（不知道我为什么写到这里的时候想到了当年非常轰动的一支开塞露「治好」先天性巨结肠的「八毛门」。）
接下来的手术演示，上了药涂球囊。
在前一篇我们说过通路的介入治疗后存在反复狭窄的问题。在血管的各种疾病当中，介入治疗长期通畅率算起来最差的就是血透通路了，动脉疾病或者静脉疾病介入之后再次出现问题怎么也是以「年」来计数的，但是血透通路是以「月」。
所以药涂球囊的目的就是希望让药物阻止内膜的增生，延缓狭窄。
目前的研究表明药物球囊可以把再狭窄平均推迟2个月。这个研究延长到24个月时与对照组相比延长了4个月，但是由于这个研究没有在原定的6个月研究窗内取得显著性差异，因此有学者对此结果持有保留态度。
问题是药涂球囊价格比普通球囊价格高了几倍，为了2个月多花的钱值得么？
有时候我会觉得一涉及到钱，很多问题会变得无解。
理论上生命是无价的，有限的血管资源也同样是无价，所以为了一个无价的东西花多少钱都是不能单纯用值不值来判断的。
但是治疗却是有价的，每个人的钱包又不是哆啦A梦的万能口袋。
所以回到前一篇文末我留下的问题：更规律的随访可以更及时地发现的问题，但是也意味着，很可能更频繁的治疗，和更多的治疗花费。
但是，年发表在JournalofVascularAccess上的一篇来自于西班牙的RCT研究的结果却是这样的：
规律的监测（和及时的处理，作者加注）显著地降低了血栓事件发生的几率（这个是意料之中），延长了无血栓通畅率和次级通畅率（毫不意外），降低了中心静脉插管的需求及通路相关的住院次数（这个也在意料之中），以及通路相关的治疗花费。
等等，没看错吧？
降低了花费！！
仔细一看，而且是大幅度降低了花费（监测组�.v.s.对照组�.）！
为什么？！
因为在西方国家，球囊这些器材是不贵的，但是人工费（手术费、住院费这些涉及到人来操作的）是很贵的。
而在中国是相反的：跟器材相比，手术几乎是赠送的。
这是一个挺无奈的现实。
但是我却愿意用更乐观的方式去看待：
请回想二十年前，腹腔镜做胆囊结石是 的，但是今天，这已经成为一个基本款的常规手术。
现在器材是贵的，但是不会永远这么贵下去。
器材价格和使用量是密切相关的。
尽管很多普通人对于药企和器械生产企业抱有根深蒂固的成见，但不能否认的是，很多医疗的进步，是他们推动的；很多理念的推广，是他们完成的。
但是这也是有成本的。
如果花了一百万做产品和技术的推广， 好不容易终于卖出去一个，而且下一个还不知道什么时候才能卖出去的时候，如果你是厂商，这一个你会卖多少钱？
如果一下子就卖出去了个，你觉得这个市场已经打开了，未来很快可以卖到更多的时候，如果你是厂商，你会定价成多少钱？
作为医生，性价比 是应该考量的，但不应当成为我们拒绝一项新技术的理由，因为价格是会变的。
也不应该只看到现在效果上的不尽完美，因为技术是会进步的。
重要的是，看到这个技术背后的理念：它是不是代表着未来发展的方向。
就像IVUS对于 评估和定位，药涂球囊对于延迟再狭窄。
如果是，请努力地去学会，去掌握，去推广。
去努力地打一束光，照亮未来的模样。
P.S.中美 之际，有医生感慨我们的医疗器械和药品，几乎一半都是美国的。如果临床效果都不需要证明的中药大杂烩都可以挣大钱，谁还愿意踏踏实实地去做一款药呢？如果我们的社会环境，不会给鸿茅药酒们提供可以疯狂赚钱的土壤，我们何至于仿制药被印度甩几条街呢？如果中国有自己本土的器械企业可以分庭抗礼，何至于在定价权上几无话语权呢？
后续预告：
下一篇将介绍台湾遍地开花的洗肾中心，医疗到底能不能「市场化」？作者将给出来自台湾的答案。
后续章节，陆续呈现。
*文中图片均由作者提供。
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作者：自得麒乐
编辑：徐长卿根
质控：六月雪叶
自得麒乐
