4 胆肠吻合术技术要点
4.1 基本原则
应根据探查情况及术者经验选择适宜的胆道重建方式，充分保证胆管血供，行黏膜对黏膜单层外翻缝合，保证管腔的光整平滑，尽量将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。选择合适的缝线并合理使用胆道支撑管。如近端胆管有多个开口应尽量整形拼合，以增大吻合口径。
4.2 操作步骤
胆肠吻合术一般在完成肝部分切除、胆道探查取石、胆管整形等手术后施行。用于吻合的胆管应是无炎症瘢痕、血供良好的胆管，且为保证血运，不宜过多游离胆管壁。
胆管空肠Roux－en－Y吻合术步骤：在Treitz韧带下方15～20cm处横断空肠，游离远端空肠(Y襻)并封闭残端，将Y襻经结肠前或结肠后上提与胆管吻合，然后将近端空肠与距胆肠吻合口40～60cm处Y襻行端侧吻合(也可使用切割闭合器行侧侧吻合)，吻合完成后形状如英文字母"Y"。
改良胆管空肠襻式吻合术步骤：距Treitz韧带15～20cm处上提空肠与胆管断端吻合，然后将近端空肠与距胆肠吻合口40～60cm处胆汁引流空肠襻行侧侧吻合，在距胆肠吻合口近端5cm处(空肠升支引流襻)结扎空肠升支引流襻，结扎力度适中，封闭肠管即可，力度过大可能导致肠管坏死。
4.3 技术要点胆管空肠Roux－en－Y吻合术和胆管空肠襻式吻合术技术要点如下：
(1)分离胆管周围粘连时必须彻底止血，手术视野清楚，如有出血，切忌盲目钳夹，以免损伤肝动脉、门静脉、十二指肠和结肠等。
(2)显露胆管后，不作过多游离，尽可能去除炎症、瘢痕或缺血坏死胆管组织，直至血运良好与正常胆管类似，修剪、切开或离断胆管时也尽量使用精细剪而不运用电刀。
(3)胆管空肠Roux－en－Y吻合的Y襻以40～60cm为宜。过长的引流肠襻可能会因粘连发生扭曲、折叠，造成胆汁引流不畅，增加胆汁淤滞和肠道细菌繁殖的机会，过短则易反流。
(4)行胆肠吻合尤其是高位胆肠吻合时，一定要探查清楚肝内胆管的各分支，避免遗漏，否则造成不可愈合的胆汁漏或频发肝内胆管炎、肝脓肿等。
(5)胆管离断后可暂时夹闭残端胆管，防止胆汁流入腹腔，预防术后腹腔感染和严重粘连。
(6)胆肠吻合口后方应常规放置腹腔引流管，注意引流管不能压迫吻合口。
4.4 胆管血供的保护胆管良好血供是减少术后胆道狭窄、胆汁漏的重要因素。因此，吻合前必须首先确定胆管断端血供是否良好。胆管断端出血一般以5－0无损伤缝线缝扎为主。解剖分离胆管时，适当保留周围组织，注意保护肝动脉及紧靠胆管的3点钟动脉和9点钟动脉(呈轴行走向)。一般运用剪刀横断胆管，如术中用电刀解剖分离时一般使用电切模式离断胆管。
4.5 吻合方式胆肠吻合应采用单层缝合法，吻合口应保持与周围组织无张力，以避免组织在受力下被缝线切割造成胆管壁损伤和胆汁漏，必要时行减张缝合。常见吻合方式主要包括连续缝合、间断缝合、后壁连续前壁间断缝合等。
连续缝合的优点是操作方便，避免腔内线结残留，通过调节缝线的松紧保证吻合口均匀受力，避免缝合和打结过程中撕裂胆管组织。其缺点是容易影响吻合口血供导致吻合口狭窄。间断缝合的优点是血供良好，细小胆管吻合时可避免吻合口狭窄。其缺点是操作相对困难，后壁缝合时线结不容易打在管腔外，位置深显露不好时不容易操作。胆管无明显扩张时一般采用间断缝合或后壁连续联合前壁间断缝合。如果术中发现胆管断端瘢痕纤维较多或组织水肿严重或胆管狭窄时，多采用间断缝合，并尤其注意打结张力以避免缝线对组织的切割从而造成术后胆汁漏。4.6 胆肠吻合的缝线和针距选择外科缝合的意义在于保持吻合口的对合，促进组织愈合，胆道及小肠都属于愈合迅速的组织。因此，胆肠吻合应首选人工合成的可吸收缝线。缝线推荐使用人工合成的长效单股可吸收聚对二氧环己酮缝线(PDSⅡ)和具有抗菌涂层的多股可吸收聚糖乳酸缝线(抗菌薇乔VicrylPlus)。
人工合成的螺旋倒刺可吸收线也适合腹腔镜胆道手术的缝合，一般不建议使用不可吸收线以避免吻合口结石形成。缝针推荐带线圆针，缝线粗细根据胆管条件一般选用4－0到6－0为宜。
针距和边距适当，疏密均匀，保证吻合口无狭窄、扭曲及张力。针距一般要求为2～3mm，边距2～3mm，根据胆管情况适当调整。缝合结束后观察有无胆汁渗漏，酌情予以加针缝合。
4.7 胆道引流胆肠吻合术后放置T管的目的在于预留通道便于取石以及行胆道支撑防止狭窄。是否放置胆道引流管，应视病变情况和吻合完成情况而定。若通过切除萎缩肝组织、肝门部胆管整形等方式结合术中超声检查达到了取尽结石、去除病灶和通畅引流的目的，且吻合口满意时胆肠吻合口可不放置T管。以下情况需放置T管引流或支撑：
(1)可能存在肝内胆管残留结石，建议放置16号T管，以保留通道，便于术后取石。(2)当吻合口径细小，管壁炎症重，吻合口不满意术后可能存在吻合口狭窄。T管放置应遵循"粗、短、直"的原则，即管径足够粗，引出路径最短，引流管直出。关于引流管的放置时间存在争议，临床实践中发现T管无法长时间支撑胆管，且T管周围胆管壁伴有明显纤维瘢痕增生，依附T管壁常产生大量色素性结石。因此，为避免胆道狭窄的再次发生，一般建议用于术后胆道镜取石的胆道引流管放置时间以2～3个月为宜，如放置支撑管则需半年。推荐意见4：胆肠吻合应按操作步骤施行，操作精密，流程规范。推荐意见5：胆肠吻合术施行过程中，应注意保护胆管血供，保证黏膜对黏膜单层缝合及管腔光整平滑，线结外置。推荐意见6：胆肠吻合术推荐使用可吸收无损伤缝线缝合，针距和边距适当，疏密均匀，避免吻合口狭窄、扭曲及张力过大，可根据不同情况采用间断缝合、连续缝合或后壁连续前壁间断缝合等方式。推荐意见7：胆肠吻合术后放置T管的目的是支撑胆管避免胆管狭窄和便于术后取石。如果考虑可能存在结石残留或吻合口再狭窄时，建议放置胆道支撑引流管。转下文
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