欢迎来到精品课程第63期
作者介绍
易文
北京大学航天临床医学院
肝胆外科主治医师
毕业于吉林大学白求恩医学院。至医院急诊外科，年7月至今工作于北京大学航天临床医学院肝胆外科，年担任北京大学医学部本科生生产实习带教工作。
首次病程书写与临床思维
首次病程记录书写有哪些要求?
什么是临床思维？
如何有效建立临床思维？
今天易文老师将在一例急腹症的
首程书写中为我们介绍。
一、首次病程记录
1.基本要求
（1）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（2）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（3）首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
（4）首次病程记录应高度概括，重点突出，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
2.首程记录内容
（1）主诉
本次就诊的最主要原因
包括主要症状、体征及持续时间
精炼在20个字以内
（2）现病史
发病时间、起病缓急、前驱症状、可能诱因
主要症状特点及发展变化
伴随症状
就诊经过及结果
病人近期一般情况
（3）既往史
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
与本次发病相关的既往史
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况
（4）查体
生命体征
主要阳性体征
有鉴别诊断意义的阴性体征
（5）辅助检查
与发病相关的影像学检查结果
与发病相关的化验检查结果
有鉴别诊断意义的阴性结果
（6）初步诊断
患者病例特点
病史及体格检查
辅助检查
（7）鉴别诊断
症状、体征相似的疾病
与原发病部位相邻、症状相似的疾病
与原发病相关不同转归疾病的鉴别
体征相似、症状不同的疾病
症状相似体征不同疾病相鉴别
（8）诊断依据
病例特点
诊断分析（什么病）
诊断思考（不是什么病）
得出初步诊断
二、临床思维
1.定义
临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。
2.首程书写的顺序
三、病例汇报——一例急腹症
1.主诉及现病史
（1）主诉：急性腹痛19小时。
（2）现病史：患者于入院前19小时出现腹部疼痛，伴恶心及呕吐，伴发热，体温高达39.5℃，疼痛不能自行缓解，遂急来我院急诊，经检查后考虑“腹痛待查”，给予“抗感染、补液”等治疗，后经我科会诊，建议急诊住院治疗，患者及家属为求进一步治疗，急诊以“腹痛待查”收入我科治疗，病程中患者精神差，发病后未再进食，大便未解，小便正常，体重无明显变化。
思考：上述问诊还需要补充什么？
答案：
（1）主诉：急性右上腹痛19小时，伴寒战、高热。
（2）现病史：患者于入院前19小时进食红烧肉后出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，伴恶心及呕吐，无呕血及呕吐咖啡色胃内容物，呕吐后症状略缓解，疼痛无后背部放射，伴寒战及高热，体温最高达39.5℃，无皮肤巩膜黄染，无腹泻及便秘，无尿频、尿急及尿痛，无咳嗽及咳痰，无呼吸困难，无胸闷、憋气及胸痛等，无头疼、头晕，疼痛不能自行缓解，且进行性加重，遂急来我院急诊，经检查后考虑“腹痛待查”，给予“头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑抗感染治疗、奥美拉唑抑酸”等治疗后，未见明显好转，后经我科会诊，建议急诊住院治疗，故急诊以“腹痛待查”收入我科治疗，病程中患者精神差，发病后未再进食，大便未解，小便深黄，体重无明显变化。
2.既往史
发现胆囊结石8年，间断发作，医院就诊，给予抗感染对症治疗后好转，否认慢性胃炎、胃溃疡病史，否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史及重大外伤史，无药物、食物过敏史，否认输血史，无其他特殊病史。
3.体格检查
腹平坦，右上腹部压痛，反跳痛存在，肠鸣音减弱。
思考：上述体格检查还需要补充什么？
答案：
神志清楚，轮椅推入，表情痛苦，巩膜无黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张，右上腹肌紧张，右上腹部压痛、反跳痛存在，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，肝、肾区均无叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音1次/分，未闻及活跃及亢进。
4.辅助检查
（1）血常规：WBC14.98×/L↑，NE%84.7↑。
（2）尿常规：尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿酮体（-）。
（3）血生化：谷丙转氨酶45IU/L，谷草转氨酶30IU/L，总胆红素9.1μmol/L，直接胆红素1.9μmol/L，间接胆红素7.2μmol/L，淀粉酶74IU/L，脂肪酶60IU/L。
（4）凝血六项：D-二聚体μg/L。
（5）心电图未见明显异常。
（6）腹部CT
CT提示：胆囊内可见高密度影，胆囊壁增厚，胆囊周围可见渗出性改变，未见膈下游离气体及气液平面，肝、肾、胰腺均未见明显异常。
5.病例特点
（1）性别、年龄，起病缓急。
（2）现病史、既往史。
（3）体征（主要阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征）。
（4）辅助检查。
6.鉴别诊断
7.初步诊断
急性胆囊炎
胆囊结石
8.诊疗计划
（1）普通外科护理常规，一级护理、禁食水。
（2）完善常规检查：血型、血常规、凝血常规、血生化、感染筛查，心电图、胸片等。
（3）完善特殊检查：腹部超声、腹部CT等。
（4）对症治疗：抗感染、抑酸、解痉、补液等。
（5）对因治疗：急诊行腹腔镜下胆囊切除术。
9.思考
（1）发病原因
肠道梗阻，细菌感染
（2）治疗方法
非手术治疗及手术治疗
（3）急诊手术适应症
发病在72h之内
保守治疗无效或病情恶化
胆囊穿孔或并发急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等
10.手术治疗术中所见
11.预后
经急诊手术、抗感染、抑酸、解痉、补液等对症支持治疗后，患者予术后第7天恢复出院。
四、急腹症
1.急腹症诊断思路
2.特殊注意
警惕一类急腹症
小心两个急腹症
五、总结
1.临床思维的建立注意事项
（1）询问病史不能一叶障目。
（2）体格检查需要“有眼有珠”、“举要删芜”。
（3）辅助检查让临床思维“有据可查”。
（4）临床思维没有最好，只有更好；实践出真知——完善和补充。
2.个人感悟
六、课堂小结
1.临床思维是首程记录书写的顺序
2.临床思维建立注意事项
（1）询问病史不能一叶障目。
（2）体格检查需要“有眼有珠”、“举要删芜”。
（3）辅助检查让临床思维“有据可查”。
（4）临床思维没有最好，只有更好；实践出真知——完善和补充。
3.急腹症判断时警惕血管病变和糖尿病酮症酸中毒、重金属中毒。
（本文图片由作者提供）
作者：易文
文字整理：乔笑莹、黄姝伦
视频剪辑：黄姝伦
编辑：韵文萍
校对：华文轩
审核：顾锋
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